*Projet G.I.F.T.
Je voudrais apporter mon aide à votre association
(Veuillez remplir les espaces libres et inscrire les montants désirés)

1. Aide générale mensuelle : $10 $20 $30 $50 $100 $ autre______________
2. Un don de $_______ (ceux qui désirent payer par prélèvement automatique, remplissez la section appropriée)

Nom______________________________________________________________________________

Adresse___________________________________________________________________________

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courriel_____________________________ téléphone_____________________________________

Autorisation

J'autorise Projet G.I.F.T. à faire des prélèvements mensuels sur mon compte pour le montant de:

$______________ à partir du 15 __________ 20____

Numéro du compte : _____________ Type du compte : chèques épargne
Signature : _______________ Nom de la banque : _________________
Adresse de la banque : ______________________________________ Ville : ______________
Province : ________________ Code postal : ________________

Important : Veuillez joindre un chèque en blanc marqué ANNULÉ
Cette autorisation peut être annulée en tout temps

S.V.P. envoyez ce formulaire à:

Project Gift
4778 Victoria Ave.
Montréal, Québec
Canada
H3W 2N1

 

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